Anadel Canale P.C.

Attorney At Law

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Offices in Nassau and

Suffolk County

516-588-7265

Modification Intake Form

Please complete the form below. After submission, you will be asked to call our

office to schedule your in-person appointment.

Por favor complete el formulario a continuación.
Después de enviarlo, deberá llamar a nuestra oficina para programar su cita en persona.

CLIENT INFO:

Información del Cliente

Full Name (Nombre completo) *

Email (Correo electrónico) *

Phone (Teléfono) *

Date of birth (Fecha de nacimiento) *

Address

Street Address

City

State

Country

Postal Code

CASE DETAILS:

Detalles del Caso

Are you currently in foreclosure: Yes or No (¿Se encuentra actualmente en ejecución hipotecaria?: Sí o No)

First mortgage name (Nombre del primer prestamista hipotecario)

First mortgage address (Dirección del primer prestamista hipotecario)

Loan number (Número de préstamo)

Last payment amount and date (Monto y fecha del último pago)

Index number (Número de índice)

Second mortgage name (Nombre del segundo prestamista hipotecario)

Second mortgage address (Dirección del segundo prestamista hipotecario)

Last payment amount and date (Monto y fecha del último pago) (copy)

Index number (Número de índice) (copy)

DIGITAL RETAINER AGREEMENT

Acuerdo de Representación Digital

By checking this box, I confirm that the information provided in this form is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that submitting this form does not create an attorney-client relationship until confirmed by the law office.

Al marcar esta casilla, confirmo que la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que el envío de este formulario no crea una relación abogado-cliente hasta que sea confirmada por la oficina legal.

I understand and agree that this form is for initial evaluation purposes only and does not constitute legal advice. I acknowledge that an additional consultation may be required to determine the next legal steps.

I understand that the $2500 flat fee is for retainer only and does not include any additional services.

Entiendo y acepto que este formulario es únicamente para fines de evaluación inicial y que no constituye asesoramiento legal. Reconozco que se requerirá una consulta adicional para determinar los próximos pasos legales.

Entiendo que la tarifa fija de $2500 es únicamente por el anticipo (retainer) y no incluye ningún otro servicio adicional.

PAYMENT INSTRUCTIONS

Instrucciones de Pago

After accepting the Digital Retainer Agreement, please complete your payment using one of the methods below. This payment authorizes Attorney Anadel Canale to begin legal review and handling of your case.

Después de aceptar el Acuerdo de Representación Digital, por favor complete su pago utilizando uno de los métodos indicados a continuación. Este pago autoriza a la Abogada Anadel Canale a iniciar la revisión legal y el manejo de su caso.

ACCEPTED PAYMENT METHODS

Métodos de pago aceptados

Option 1: QuickBooks Payment Link (You Cannot Use Card You Are Listing in BK)

Click the link below to securely submit your $2500 flat fee through QuickBooks.

https://connect.intuit.com/portal/app/CommerceNetwork/view/scs-v1-fa609b17d3a3427aa8cd8eaa32917d9ab9ab82a6c1c146789dcd2fa505ba77acc7c732e048634ce881599e1be4cb28bf?locale=EN_US&cta=copylistmultilink

Option 2: Zelle Payment

You may also submit payment via Zelle by calling our office at 516-588-7265.

IMPORTANT NOTE

Nota importante sobre el pago

Please complete your payment BEFORE submitting this form. Once payment has been made, return to this page and click the button below to notify us that your payment has been completed. Once payment is confirmed, your case will be reviewed and processed within 48 business hours.

Por favor complete su pago ANTES de enviar este formulario. Una vez realizado el pago, regrese a esta página y haga clic en el botón de abajo para notificarnos que su pago ha sido completado. Una vez confirmado el pago, su caso será revisado y procesado dentro de un plazo de 48 horas hábiles.